Клиника Рута

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), а также периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, до 40 лет и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27.

Эпидемиология.  

Распространенность АС широко варьирует: от 0.1% до 1.4% (Норвегия). Ни при одной из ревматических болезней нет такого четкого сцепления с антигеном гистосовместимости, как при АС: у 90-95% больных обнаруживают HLA-B27. Распространенность АС зависит от частоты носительства HLA-B27. HLA-B27 чаще встречается у населения северных стран. АС распространен в первую очередь среди молодых мужчин (15-30 лет), у женщин заболевание встречается реже, соотношение мужчин и женщин 2:1. У 80 % пациентов первые симптомы проявляются в возрасте до 30 лет, а в возрасте старше 45 лет обнаруживаются впервые менее чем у 5% больных.

Генетические аспекты

Близнецовые исследования подтверждают, что предрасположенность к AС почти полностью определяется генетически. Так, в двух исследованиях утверждается, что АС наследуется более чем в 90% случаев. Наследуемость клинических проявлений болезни также значима и включает в себя возраст первого появления симптомов (наследуемость 40%), активность заболевания, измеряемую с помощью широко используемых опросников BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) (наследуемость 51% и 76% соответственно), а также рентгенологическую тяжесть течения (наследуемость 62%). Ассоциация HLA-B27 с АС является одной из самых сильных известных в настоящее время генетических ассоциаций с общим заболеванием. Тем не менее, исследования в семьях предполагают, что менее 50% от общего генетического риска обусловлено изолированными мутациями HLA-B27 и вполне вероятно вовлечение в процесс нескольких других генов.

У родственников первой степени родства риск возникновения АС в 5-16 раз больше, чем у HLA-B27-позитивных лиц в общей популяции, что лишний раз подтверждает существование других модифицирующих факторов риска АС, кроме HLA-B27. Наиболее вероятные модели заболевания предполагают, что гены-модификаторы эффекта HLA-B27 и определяют риск возникновения АС у его носителей.  

Роль HLA-B27 в патогенезе АС 

Существует несколько гипотез о роли HLA-B27 в патогенезе АС на молекулярном уровне:

  • Наличие артритогенных пептидов

HLA-B27 может обладать способностью связывать уникальные антигенные пептиды, приводя к CD8+ цитотоксическим Т-клеточным реакциям в ответ на собственные или бактериальные пептидные последовательности. Последующая цитолитическая реакция приводит к повреждению тканей и возникновению диффузного воспаления. В отличие от большинства других молекул МНС I класса, для пептидов с аргинином в положении P2 существует ограничение связывания с HLA-B27. Одиночные аминокислотные замены аспартата в аллели B*2705 на гистидин в аллели B*2709 приводят к потере ассоциации с АС. Таким образом, корреляция с АС может быть результатом разнообразия спектра связывания с пептидами аллотипа B*2705.

  • Абберантные поверхностные тяжелые цепи

Хотя наличие артритогенных белков может играть роль в патогенезе АС, это не единственный патогенетический механизм, с помощью которого АС-ассоциированные HLA-B27 подтипы активируют заболевание. Опосредованное Т-клетками развитие колита и артрита у трансгенных крыс с HLA-B27 неизменно связано с истощением CD8+ Т-клеток, что вызывает вопрос об активации других аутоиммунных путей при данном заболевании. Аномальное формирование молекул HLA-B27 может привести к необычным конформациям в дальнейшем, и эти нетрадиционные формы могут вызвать патогенную аутоиммунную активность.

  • Нарушенный фолдинг белка

Неправильно свёрнутые молекулы белка всегда расщепляются в ходе процесса их ЭР-ассоциированной деградации (ЭРАД). Если потенциал клеток к процессированию неправильно свёрнутых белков посредством ЭРАД превышен, то такие белки могут осаждаться в качестве внутри- или внеклеточных агрегатов. Эти агрегаты зачастую токсичны и могут вызывать неспецифические воспалительные реакции посредством мононуклеарных клеток. Было показано, что полипептидная последовательность HLA-B*2705 подвергается более медленному фолдингу, а также проявляет большую склонность к цитозольному накоплению, чем не ассоциированные с болезнью типы HLA.

  • Повышенная внутриклеточная выживаемость микробов

Повышенная внутриклеточная выживаемость микробов может также играть роль в патогенезе АС. Аномальная активация или модуляция иммунной системы может произойти из-за неэффективной пептидной нагрузки на HLA-B27, что приводит к чрезмерной вирусной или бактериальной внутриклеточной пролиферации и задержке выведения антигенов. Существующие данные слишком противоречивы, чтобы поддержать или опровергнуть это утверждение. 

Патоморфология 

В процесс, прежде всего, вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение, суставы позвоночника и периферические суставы, межпозвоночные диски, тела позвонков, связки позвоночника в местах их прикрепления к телу позвонка. Поражение синовиальной оболочки и вышеперечисленных суставов характеризуется прогрессирующей деструкцией суставного хряща с развитием паннуса, анкилозированием илеосакрального сочленения и суставов позвоночника и эрозированием субхондральной кости. Поражение позвоночника касается позвонков, межпозвоночных дисков и связок. Процесс начинается в поверхностных слоях фиброзного кольца межпозвоночного диска, затрагивая примыкающие к нему тела позвонков. В передних и переднелатеральных отделах возникает реактивное воспаление, ведущее к формированию краевых эрозий и склерозированию данных участков. Разрушение дисков медленно развивается от периферии к центру. По краям тел позвонков формируются костные мостики — синдесмофиты — за счёт соединения с оссифицированными наружными слоями межпозвоночных дисков. В дальнейшем окостенение охватывает все ткани, окружающие позвонки, и диски, начиная с дисков нижних позвонков. Затем процесс генерализуется, позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки». Существенным является склерозирование связок позвоночника, оно происходит без их воспаления. Из-за склерозирования и изменения диска при окостенении основной передней связки происходит деформация позвоночника.

Клиническая картина.  

Боли в спине

Боли в спине — первый симптом АС. Это тупые боли в нижней части спины, обычно в области поясницы, постепенно развивающиеся, хронические. В первые месяцы и годы боли могут быть нестойкими, спонтанно проходящими. Отличительная особенность болей и скованности — усиление в покое, в ночное время и в ранние утренние часы (между 2:00 и 5:00). Утренняя скованность продолжительностью от 30 минут и более, уменьшение скованности после упражнений и физической деятельности, усиление боли в покое и хороший эффект от приема НПВС также являются признаками боли, характерной для АС.

Ответ на НПВС в течение 48 часов – хороший предиктор воспалительного генеза боли в спине. B начале заболевания боль может иметь односторонний и прерывистый характер (чередование болей в ягодицах является кардинальным признаком болезни). B течение нескольких месяцев боли, как правило, становятся стойкими и двусторонними. Нижняя часть поясничной области становится менее подвижной и болезненной.

Сакроилеит

Сакроилеит обязательно развивается при АС, но у большинства больных протекает бессимптомно. Некоторых пациентов беспокоят альтернирующие боли в области ягодиц, иногда приводящие к хромоте.

Поражение плечевых и тазобедренных суставов

Плечевые и тазобедренные суставы (так называемые корневые суставы) поражаются у 50% пациентов. Для тазобедренных суставов характерны прогрессирующая сгибательная деформация и деструкция сустава. Деструктивные изменения в тазобедренных суставах прогрессируют медленно и ассоциированы с деформацией головки бедра еще до развития анкилоза.

Артрит периферических суставов

Вовлечение других периферических суставов отмечается реже, у 10-15% больных с АС. Обычно поражение протекает по типу симметричного олигоартрита: поражаются преимущественно коленные и голеностопные суставы, реже височно-нижнечелюстные, плюснефаланговые. Возможно вовлечение в патологический процесс симфизов, клинически редко поражение лобкового симфиза. Раннее поражение периферических суставов – предиктор более агрессивного течения. Характерным для этого заболевания считается артрит грудинно-ключичных сочленений, акромиально-ключичных суставов, синхондроза рукоятки грудины.

Артрит при АС может начинаться остро, но чаще отмечают хроническое упорное течение. Деструктивные изменения периферических суставов развиваются медленнее, чем при ревматоидном артрите.

Энтезит — это воспаление мест прикрепления сухожилий, связок, капсул или фасций к костям. Kлинически часто проявляются энтезиты в области пяток, локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставов. В процесс могут вовлекаться: подлежащая кость с развитием эрозий и последующей костной пролиферацией, сухожилия и их оболочки, апоневрозы (подошвенный апоневрозит), капсулы суставов и синовиальные сумки.

Внесуставные проявления: 

Увеит - острый передний увеит встречается у 25-40 % пациентов. Увеит протекает остро (не более 3 месяцев), характерны рецидивы. Типична односторонняя локализация, но возможно попеременное поражение обоих глаз.

Поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся аортитом, аортальным вальвулитом и поражением проводящей системы сердца и миокарда, наблюдается у 9% пациентов. Реже встречаются другие состояния, включающие перикардит, кардиомиопатию и поражение митрального клапана. 

Гастроэнтерология: до 50% пациентов с АС имеют макро- и микроскопические признаки воспаления подвздошной и слепой кишки, которые обнаруживаются при колоноскопии.

Поражение почек может включать амилоидоз (АА-тип), НПВС-нефропатию и гломерулонефрит. Почечный амилоидоз – самое распространенное почечное поражение при АС (4-9%). Амилоидоз типичен для длительно текущего АС, ассоциирован с поражением периферических суставов, повышенным СОЭ и гипергаммаглобулинемией .

Более чем у половины пациентов с длительным анамнезом АС наблюдаются остеопения и остеопороз.

Спондилодисцит и переломы позвонков.

Утомление/усталость – распространенная проблема среди пациентов с АС. Бессонница встречается у 81% женщин и 50% мужчин с АС. Бессонница связана с ночной болью. Высокий уровень симптомов депрессии обнаружен у одной трети пациентов, у женщин чаще, чем у мужчин.

Диагностика:

 

  • Физикальные методы диагностики

Оценивают состояние позвоночника, суставов, энтезисов. Обращают внимание на осанку, изгибы позвоночника. Измеряют объем движений.

  • Лабораторные методы диагностики

— Увеличение СОЭ и СРП наблюдается не у всех пациентов.

— При высокой активности заболевания увеличивается концентрация IgA

— Возможна умеренная нормохромная анемия.

— Ревматоидный фактор не обнаруживается.

— Определение HLA-B27 имеет значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин с типичными клиническими, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита.

  • Инструментальные методы диагностики.

Рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (относительно ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения) играет главную роль в диагностике АС. Для ранней диагностики целесообразно МРТ крестцово-подвздошных сочленений.

На ранней стадии в крестцово-подвздошных сочленениях наблюдаются размытость контуров и «псевдорасширения» суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Впоследствии могут выявляться субхондральные эрозии, сужение, анкилоз. В позвоночнике на ранней стадии могут быть обнаружены эрозии в области верхних и нижних передних углов тел позвонков, остеосклероз, исчезновение нормальной вогнутости позвонков (квадратизация позвонков). При длительном течении характерно появление синдесмофитов, оссификации связок позвоночника, анкилоза дугоотростчатых сочленений. Формирование синдесмофитов приводит к деформации позвоночника по типу «бамбуковой палки».

Рентгенологические признаки сакроилеита появляются позже, через год и более после начала заболевания. С помощью МРТ крестцово-подвздошных суставов уже на ранних стадиях обнаруживаются видимые признаки сакроилеита. 

Классификация

 

Клиническая классификация включает в себя классификацию по стадиям, активности, внеаксиальным и внескелетным проявлениям, наличию осложнений, по функциональным классам.

Стадии АС:

1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилеальных суставах (сакроилеит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилеит (СИ) по данным МРТ.

2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилеит + синдесмофиты). 

Функциональные классы АС:

1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

2 — самообслуживание и профессиональная деятельность сохранены, ограничена непрофессиональная деятельность.

3 — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.

4 — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

Лечение

Основной целью лечения больных АС является максимальное улучшение качества жизни пациентов посредством:

  • Купирования и уменьшения боли;
  • Уменьшения скованности и утомляемости;
  • Улучшения/стабилизации функциональных возможностей. 

Прогноз 

АС сопровождается ухудшением качества жизни пациентов и утратой трудоспособности. Cлучаи временной и стойкой утраты трудоспособности среди больных АС регистрируются чаще, чем в целом в популяции. 

Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеют значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.  

Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни.   

Факторы неблагоприятного прогноза: 

— развитие болезни в детском возрасте; 

— ранние кокситы; 

— системные проявления – поражение аорты, глаз, проводящей системы сердца, амилоидоз; 

— неэффективность НПВС; 

— нарушение функции позвоночника и выраженные рентгенологические изменения в первые годы болезни.

 

 

Автор: Даша Кокина 

Редакция: Юля Белова, Диана Мавлютова, Азат Муртазин, Алексей Дорохов, Deepest Depths